ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN SEROSIS HEPATIS

BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

A.    Definisi

Sirosis hepatis adalah penyakit yang ditandai oleh adanya peradangan difus dan kronik pada hati, diikuti proliferasi jaringan ikat, degenerasi dan regenerasi, sehingga timbul kerusakan dalam susunan parenkim hati.

B.     Penyebab (etiologi)

Penyebab yang sampai sekarang ini belum jelas diantaranya:

1.                   Infeksi virus hepatitis B ataupun C

2.                   Faktor kekurangan gizi

3.                   Zat hepatotoksis

4.                   Penyakit wilson

5.                   Hemokromatosis

6.                   Komsumsi alkohol berlebihan

7.                   Penyakit metaboloik

8.                   Ganguan imuologis

C.     Patofisiologis

Adanya faktor etilogi menyebabkan peradangan dan kerusakan inekrosis meliputi daerah yang luas (hapatoseluler), terjadi kolaps lobulus hati dan ini memacu timbulnya jaringan parut disertai terbentuknya septa fibrosa difus dan modul sel hati. septa bisa dibenyuk dari sel retikulum penyangga kolaps dan berubah menjadi parut. jaringan parut ini dapats menghubungkan daerah portal yang satu dengan yang lain atau portal dengan sentral (bridging neerosis). Beberapa sel tumbuh kembali dan membentuk nodul dengan berbagai ukuran, dan ini menyebabkan distorsi percabangan pembuluh hepatik dan gangguan aliran daerah portal dan menimbulkan hipertensi portal. Tahap berikutnya terjadi peradangan dan nekrosis pada sel duktules, sinusoid, retikulo endotel, terjadi fibrogenesis dan septa aktif jaringan kologen berubah dari reversibel menjadi irrevensibel bila telah terbentuk septa permanen yang aseluler pada daerah portal dan parenkhim hati sel limfosit T dan makrofag menghasilkan limfokin dan monokin sebagai mediator fibrinogen,septal aktif ini berasal dari portal menyebar keparenkim hati. Kolagen ada 4 tipe dengan lokasi sebagai berikut:

Tipe 1 : lokasi daerah sentral

Tipe 2: sinusoid

Tipe 3: jaringan retikulin (sinusoid portal)

Tipe 4: membram basal Pada semua sirosis terdapat peningkatan pertumbuhan semua jenis kologen tersebut.

Pembentukan jaringan kologen diransang oleh nekrosis hepatoseluluer dan asidosis laktat merupakan faktor perangsang. Mekanisme terjadinya sirosis hati bisa secara :

v  mekanik

v  imunologis

v  campuran

Dalam hal mekanisme terjadinya sirosis secara mekanik dimulai dari kejadian hepatitis viral akut, timbul peradangan luas, nekrosis luas dan pembentukan jaringan ikat yang luas disertai pembentukan jaringan ikat yang luas disrtai pembentukan nodul regenerasi oleh sel parenkim hati, yang masih baik. Jadi fibrosis pasca nekrotik adalah dasar timbulnya sirosis hati. Pada mekanisme terjadinya sirosis secara imunologis dimulai dengan kejadian hepatitis viral akut yang menimbulkan peradangan sel hati ,nekrosis /nekrosis bridging dengan melalui hepatitis kronik agresif diikuti timbulnya sirosis hati. Perkembangan sirosis dengan cara ini memerlukan waktu sekitars 4 tahun sels yang nengandung virus ini merupakan sumber rangsangan terjadinya proses imunologis yang berlangsung terus menerus sampai terjadi kerusakan hati.

Pathway sirosis

                                    Mekanik                                              imonologis

           

            Virus hepatitis b          Malnutrisi berat           Alkohol           Bahan/obat

            Non a non b                dan lama                                                  kimia

                                               

                                                INFEKSI AKUT DI HEPAR

                                                            (HEPATITIS )

                                               

                                                20 % INFEKSI KRONIS

                                    REGENERASI SEL HATI TERGANGGU

                        Pembentukan jaringan ikat, fibrosis dan kolaps sel-sel hepar

                                                NEKROSIS SEL-SEL HATI

                                                SIROSIS HEPATIS

D.    Manifestasi klinis

Pada awal perjalanan sirosis, hati cenderung membesar dan sel-sel dipenuhi lemak, hati tersebut menjadi keras dan memiliki tepi tajam yang dapat diketahui melalui palpasi, nyeri abdomen dapat terjadi sebagai akibat pembesaran hati yang cepat dan baru saja terjadi sehingga mengakibatkan renganagan pada selubung fibrosa hati ( kapsul glisoni ). Pada perjalanan penyakit lebih lanjut ukuran hati akan berkurang setelah jaringan parut menyebabkan pengerutan jaringan hati, apabila dapat di palpasi permukaan hati akan teraba benjol-benjol ( neduler ). Gejala dini non spesifik berupakelelehan, anoreksia, dispesia, fletulen, konstipasi atau diare, berat badan menurun, nyeri tumpul atau berat pada epigastium atau kaudrat kanan atas.

Manifestasi utama dan lanjutan sirosis merupakan akibat dari dua tipe ganguan fisisologik.

a.         Gagal sel hati

§  Ikterus

§  Edema perifer

§  Kecendrungan perdarahan

§  Eritema palmaris ( telapak tangan merah )

§  Angloma laba-laba

§  Faktor hepatika

b.         Hipertensi

§  Splenomegali

§  Varises oesofagus dan lambung

§  Manifestasi sirkulasi kolateral lain sedangkan asites dapat diangap sebagai manifestasi gagal hepatoseluler dan hipertensi portal

E.     Komplikasi

Bila penyakit sirosis hati berlanjut progresif, maka gambaran klinis, prognosis dan pengobatan tergantung pada 2 kelompok besar komplikasi :

1. Kegagalan hati (hepatoseluler);  timbul spider nevi, eritema palmaris, atrofi testis, ginekomastia, ikterus, ensefalopati, dll.

2. Hipertensi portal : dapat menimbulkan splenomegali, pemekaran pembuluh vena esofagus/cardia, caput medusae, hemoroid, vena kolateral dinding perut. Bila penyakit berlanjut maka dari kedua komplikasi tersebut dapat timbul komplikasi dan berupa :

3. Asites

4. Ensefalopati

5. Peritonitis bakterial spontan

6. Sindrom hepatorenal

7. Transformasi ke arah kanker hati primer (hepatoma)

8. Ensefalopati

9. Peritonitis bakterial spontan

10. Sindrom hepatoenal

11. Hepatoma

F.      Penatalaksanaan

Terapi & prognosis sirosis hati tergantung pada derajat komplikasi kegagalan hati dan hipertensi portal. Dengan kontrol pasien yang teratur pada fase dini akan dapat dipertahankan keadaan kompensasi dalam jangka panjang dan kita dapat memperpanjang timbulnya komplikasi.

1. Pasien dalam keadaan kompensasi hati yang baik cukup dilakukan kontrol yang teratur, istirahat yang cukup, susunan diet TKTP, lemak secukupnya. Bila timbul ensefalopati, protein dikurangi.

2. Pasien sirosis hati dengan sebab yang diketahui, seperti : Alkohol & obat-obat lain dianjurkan menghentikan penggunaannya. Alkohol akan mengurangi pemasukan protein ke dalam tubuh.
Hemokromatosis, dihentikan pemakaian preparat yang mengandung besi atau terapi kelasi (desferioxamine). Dilakukan venaseksi 2x seminggu sebanyak 500 cc selama setahun. Pada penyakit wilson (penyakit metabolik yang diturunkan), diberikan D-penicilamine 20 mg/kgBB/hari yang akan mengikat kelebihan cuprum, dan menambah ekskresi melalui urin.

3. Pada hepatitis kronik autoimun diberikan kortikosteroid
4.  Pada keadaan lain dilakukan terapi terhadap komplikasi yang timbul

a) Untuk asites, diberikan diet rendah garam 0,5 g/hr dan total cairan 1,5 l/hr. Spirolakton dimulai dengan dosis awal 4×25 mg/hr dinaikkan sampai total dosis 800 mg sehari,bila perlu dikombinasi dengan furosemid.

b) Perdarahan varises esofagus. Pasien dirawat di RS sebagai kasus perdarahan saluran cerna. Pertama melakukan pemasangan NG tube, disamping melakukan aspirasi cairan lambung. Bila perdarahan banyak, tekanan sistolik 100 x/mnt atau Hb, 9 g% dilakukan

Ø    Pemberian IVFD dengan pemberian dekstrosa/salin dan transfusi darah secukupnya.

Ø    Diberikan vasopresin 2 amp. 0,1 g dalam 500 cc cairan d 5 % atau salin pemberian selama 4 jam dapat dulang 3 kali.

Ø    Dilakukan pemasangan SB tube untuk menghentikan perdarahan varises.

Ø    Dapat dilakukan skleroterapi sesudah dilakukan endoskopi kalau ternyata perdarahan berasal dari pecahnya varises.

Ø    Operasi pintas dilakukan pada Child AB atau dilakukan transeksi esofagus (operasi Tanners0.

Ø    Bila tersedia fasilitas dapat dilakukan foto koagulasi dengan laser dan heat probe.

Ø    Bila tidak tersedia fasilitas diatas, untuk mencegah rebleeding dapatdiberikan propanolol.

c) Untuk ensefalopati dilakukan koreksi faktor pencetus seperti pemberian KCL pada hipokalemia, aspirasi cairan lambung bagi pasien yang mengalami perdarahan pada varises, dilakukan klisma, pemberian neomisin per oral. Pada saat ini sudah mulai dikembangkan transplantasi hati dengan menggunakan bahan cadaveric liver.

d)  Terapi yang diberikan berupa antibiotik seperti sefotaksim 2 g/8 jam    i.v. amokisilin, aminoglikosida.

e)  Sindrom haptorenal/nefropati hepatik, terapinya adalah imbangan air dan garam diatur dengan ketat, atasi infeksi dengan pemberian antiobiotik, dicoba melakukan parasentesis abdominal dengan ekstra hati-hati untuk memperbaiki aliran vena kava, sehingga timbul perbaikan pada curah jantung dan fungsi ginjal.

BAB III

TINJAUAN KASUS

A.    PENGKAJIAN

Ruang                   :

Tanggal                :

Sumber data         :

1.      Biodata

a.       Identitas pasien

Nama                    : Tn. R

Tempat tgl, lahir   : Rejowinangun 10 Maret 1986

Jenis kelamin        : Laki-laki

Agama                  : Islam

Status perkawinan: Belum kawin

Pendidikan           : SMA

Pekerjaan              : Mahasiswa

Suku                     : Jawa

Alamat                 : jln. Rajawali no 13

No. Rm                : 020116

Tgl masuk :

Diagnosa medis    : sirosis

Sumber informasi: keluarga, teman

b.      Identits penangung jawab

Nama                    : Hardiyanto

Umur                    : 36 tahun

Jenis kelamin        : laki-laki

Pendidikan           : SMA

Pekerjaan              : PNS

Alamat                 : jln. Rajawali no 13

Hubungan dengan keluarga: Ayah pasien

2.      Riwayat kesehatan

a.       Keluhan utama

Pasien mengalami muntah darah serta mengalami syok, tidak sadarkan diri

b.      Riwayat kesehatan sekarang

Tuan R mengalami muntah darah dan mengalami syok sehingga tidak sadarkan diri,terjadi nyeri abdomen.

c.       Riwayat kesehatan  dahulu

Tuan R pernah mengalami sirosis di karenakan sering menkonsumsi minuman yang beralkohol

d.      Riwayat kesehatan keluarga

Riwayat keluarganya   tidak ada yang mengalami penyakit yang sama karena bukan merupakan penyakit keturunan

e.       Genogram

Tidak terkaji

3.      Pengkajian pola fungsi kesehatan

a.       Perspsi terhadap kesehatan-manajemen kesehatan

     Pasien sirosis harus hidup sehat dengan tidak merokok  dan minum alkohol tetapi pasien masih tidak memperhatikan kesehatan serta masih mengunakan rokok dan minuman beralkohol

b.      Pola aktivitas dan latihan

Aktifitas	0	1	2	3	4
Mandi	ü
Berpakaian	ü
Eliminasi	ü
Ambulansi	ü
Mobilasi di tempat tidur	ü

Sekor:

0      = Mandiri

1      = Dibantu sebagian

2      = Perlu bantuan orang lain

3      = Perlu bantuan orang lain dan alat

4      = Tergantung / tidak mampu

c.       Pola istirahat dan tidur

     Pada pasien sirosis mengalami  ganguan pola tidur karena pasien merasa gelisa

d.      Pola nutrisi metabolik

Nafsu makan pasien menurun, perut terasa kembung dan mual

e.       Pola eliminasi

Pasien BAB dengan sembelit, BAK oligoria dengan warna urin kecoklatan

f.       Pola kongnitif-perseptua

-

g.      Pola persepsi dan konsep diri

1.      Harga diri        : Harga diri tidak mengalami gangguan

2.      Ideal diri          : penderita tidak dapat menjalankan aktifitasnya

3.      Identitas diri    : Penderita mengenali diri sendiri

4.      Gambaran diri : Penderita mengetahui keadaan dirinya

5.      Peran diri         : Penderita tidak dapat melakukan peran dirinya

h.      Poal koping

Dalam menghadapi masalah klien berusaha bersikap tenang, dan sabar, serta berusaha memecahkan masalah dengan sendiri

i.        Pola seksual-reproduksi

-         

j.        Pola nilai dan kepercayaan

Pasien tetap menjalankan ibadah sebagai mana apa yang di anjurkan oleh agamanya

k.      Pola peran hubungan

Hubungan dengan keluarga dan lingkungan sekitar tempat tinggalnya baik

4.      Pemeriksaan fisik

a.       Keadaan umum

Mengalami perubahan kesadaran akibat  eacepholo pathy hepatic atau koma hepatik

b.      Kesadaran pasien

Somnolen

Respon motorik    : 5

Respon verbal      : 5

Respon mata/eye  : 4

                                           14

c.       Vital sign

Td                         : 80/60 mmhg (hipotensi)

N                          : 100 x/menit (normal)

R                          :  20 x/menit (eupnea)

S                           : 36,75 (normal)

d.      Pemeriksaan fisik pola head to toe

1.      Kepala

Inspeksi   : bentuk kepala hidrosifalus, kulit kepala bersih, warna rambut hitam dengan kualitas rambut banyak

Palpasi     : tidak terdapan nyeri tekan

2.      Mata

Inspeksi   : bola mata bundar, sklera putih, konjungtiva merah mudah, pupil miosis

3.      Hidung

Bentuk hidung simetris, terjadi pendarahan dan massa

4.      Mulut

Inspeksi   : bibir terjadi  somatitis, gigi bersih dan lengkap, gusi merah

Palpasi     : tidak terjadi nyeri tekan

5.         Leher

Inspeksi   : tidak terdapat pembesaran serta tidak terdapat jejas

Palpasi      : tidak ada pembesaran ganjularis, tidak terjadi pembesaran kelenjar tiroid, tidak terjadi nyeri tekan

6.         Dada

Inspeksi   : bentuk dada simetris,tidak terjadi perubahan gerakan dada

Palpasi     : terjadi nyeri tekan

Perkusi     : suara paru sonor

Auskultasi: terdengar bunyi jantung SI dan S2

7.      Abdomen

Inspeksi   : bentuk permukaan tubuh simetris, terdapat spider nevi,perut membuncit (asitas)

Auskultasi :  penurunan bising usus

Palpasi     : terjadi nyeri tumpul pada perut berat pada epigastrium/kuadrat kanan A, terjadi pembesaran limfe (splenomelogali)

Perkusi     : timpani pekak di atas hati

8.      Anus dan rektum

Tidak ada kelainan pada anus dan rektum

9.      Ekstrimitas

Ekstrimitas atas bagian atas, muka, lengan atas timbul bercak mirip laba-laba

5.         Pemeriksaan penunjang

a.    Darah

Anemia normokrom normositer, hipokrom, hormositer, hiposkrom mikrositer atau hipokrom makrositer.

b.    Kenaikan kadar enzim transaminase ( SGOT / SGPT )

c.    Albumin dan glubulin serum

Perubahan fraksi protein yang paling serimg terjadi pada penyakit hati adalah penurunan kadar albumin dan kenaikan kadar globulin akibat peningkatan globulin gamma.

d.   Penurunan kadar Che

e.    Pemeriksaan kadar elektrolit penting pada pengunaan diuretik dan pembatasan garam pada diet

f.     Demam jaringan masa protrombin

g.    Pemeriksaan pada kadar gula darah

h.    Pemeriksaan marker serologi pertanda virus seperti HBs Ag / HBSAG, HbcAS / HbeAB, HBV DNA penting untuk menentukan etiologi sirosis hepatis

Pemeriksaan fisik

1.    Hati

Biasanya membesar pada awal sirosis, bila hati mengecil artinya prognasi kurang baik, konsistensi hati biasanya kenyal, tepi tumpul dan nyeri dada.

2.    Splenomegal

3.    Ascites dan vena kolateral di perut dan ekstra abdomen

4.    Manifestasi di luar perut

Spider nevi di bagian tubuh bagian atas, bahu, leher, dada, pinggang, caput medusase.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.         DATA FOKUS

a.         Data subjektif

Tidak terkaji

b.      Data objektif

-               Badan tidak sehat

-               Kurang semangat bekerja

-               Rasa kembung

-               Mual

-               Diare kadang sembelit

-               Selera makan menurun

-               Berat badan menurun

-               Otot-otot melemah

-               Rasa cepat leleh

-               Timbul bercak mirip laba-laba (spider nevi)

-               Muntah darah

-               Berak darah (melena)

-               Telapak tangan berwarna merah (eritem)

-               Edema pretibal

2.      ANALISA DATA

S	E	P
DS : - DO : -        Penderita mengalami nyeri karena spelomegali dan hepatomegali -        Ganguan tidur (samnolen)	Ketidak nyamanan fisik secara kronis	Nyeri kronis
DS : - DO : -        Klien dalam melakukan aktifitas sehari-hari dibantu keluarga	Kelemahan otot muskuluskeleta, kemunduran. Keadaan umum pelisutan otot dan ganguan rasa nyaman	Intoleransi aktifitas
DS : - DO : -        Peningkatan kebutuhan tidur -        Gelisah -        Leleh dan lemah	Nyeri	Ganguan pola tidur
DS : - DO : -        Diare -        BB menurun -        Bising usus meningkat	Ketidak mampuan dalam memasukan, mencerna, dan mengabsorbsi makanan karena faktor biologis	Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
DS : - DO : -        Timbul bercak-bercak spidermen (spide nevi) -        Tugor kulit yang jelek	Perubahan status gizi yang buruk	Ganguan integrasi kulit
DS : - DO : -        Pasien terlihat kelelahan -        Terdapat edema pretibal -        kelemahan otot -        imobilisasi pasien tergangu	Perubahan mekanisme pembekuan dan hipertensi porta	Risiko cidera

3.      DIANGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS

1.           Nyeri kronik berhubungan dengan ketidak nyamanan fisik secara kronik

2.           Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemehan otot

3.            Ganguan pola tidur berhubungan dengan nyeri

4.            Ketidak seimbangan nutrisi kurang kebutuhan tubuh  berhubungan dengan tidak mampu memesukan, mencerna, mengabsorbsi makanan karena faktor biologis

5.            Ganguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan status gizi yang buruk

6.            Risiko cidera berhubungan dengan perubahan mekanisme pembekuan dan hipertensi porta

C.   INTERVENSI

Waktu		NO DX	NOC	NIC
Tgl	Jam
		1.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.....x24 jam di harapkan nyeri berkurang dengan kriteria hasil : Control nyeri (1605) -    160501 mengenali faktor penyebab -     160503 mengunakan metode pencegahan -    160504 mengunakan pencegahan non analgetik untuk mengurangi nyeri -        160505 mengunakan analgetik sesuai dengan kebutuhan -        160506 mencari bantuan tenaga kesehatan -        160509 mengenali gejala nyeri -        1605010 mencatat pengalaman tentang nyeri sebelumnya -        1605011 melaporkan nyeri yang sudah berkurang Keterangan penilaian NOC : 1.      Tidak dilakukan sama sekali 2.      Jarang dilakukan 3.      Kadang dilakukan 4.      Sering dilakukan 5.      Selalu dilakukan	Pain managemen : 1.     Kaji secara komprehensif tentang nyeri meliputi lokasi, karakteristik, dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri dan faktor-faktor presipitasi 2.     Observasi isyarat-isyarat non verbal dari ketidak nyamanan, khususnya dalam ketidak mampuan untuk komunikasi dengan baik 3.     Gunakan komunikasi terapeutik agar pasien dapat mengekspresikan nyeri 4.     Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri yang telah digunakan 5.     Berikan dukungan terhadap  pasien dan keluarganya 6.     Kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidak nyamanan 7.     Anjurkan pasien untuk memonitor sendiri nyeri 8.     Evaluasi keefektifan dari tindakan nyeri 9.     Modifikasi tindakan mengontrol nyeri berdasarkan respon klien 10.  Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup 11.  Anjurkan pasien untuk berdiskusi tentang pengalaman nyeri setempat 12.  Monitor kenyamanan terhadap managemen nyeri
		2.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.....x24 jam diharapkan aktivitas dapat di toleransi dengan kriteria hasil : Konservasi energi (0002) -     000201 istirahat dan aktifitas seimbang -     000203 mengetahui keterbatasan energi -     000204 mengunakan teknuk konservasi energi -     000205 Mengubah gaya hidup sesuai dengan tingkat energi -     000206  memelihara nutrisi yang adekuat -     000207 persediaan energi cukup untuk aktifitas Keterangan penilaian NOC : 1.      Tidak pernah menunjukan 2.      Jarang menunjukan 3.      Kadang menunjukan 4.      Sering menunjukan	Activitas energi : 1.     Kolaborasi dengan rehabilisasi medik dal merencanakan program terapi yang tepat 2.     Bantu klien untuk mengidentifikasi aktifitas yang mampuu dilakukan 3.     Bantu untuk memilih aktifitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial 4.     Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang didapatkan untuk aktifitas yang diinginkan 5.     Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktifitas 6.     Bantu untuk membuat jadwal latihan di waktu luang 7.     Batu pasien / keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktifitas 8.     Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktifitas 9.     Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diridari penguat 10.  Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
		3.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.....x24 jam diharapkan pola tidur efektif dengan kriteria hasil : Sleep (0004) -         000401 jam tidur -         000402 mengamati jam tidur -         000403 Pola tidur -         000404 kualitas tidur -         000405 tidur yang efisien -         000407 rutinitas tidur -         000408 merasa segar saat tidur Keterangan penilaian NOC : 1.      Tidak pernah menunjukan 2.      Jarang menunjukan 3.      Kadang menunjukan 4.      Sering menunjukan 5.      Selalu menunjukan	Sleep enhancemen : 1.     Menentukan pola aktifitas tidur pasien secara teratur 2.     Menjelaskan tentang perlunya cukup tidur 3.     Monitor jumlah waktu tidur dan  pola tidur 4.     Anjurkan klien untuk menghidari makanan dan minuman yang dapat mengangu waktu tidur 5.     Batasi waktu tidur siang pasien dengan meyediakan aktifitas 6.     Berikan kenyamanan, ketenangan pada pasien 7.     Berikan posisi yang nyaman kepada pasien 8.     Lakukan penyesuaian lingkungan dengan memberi pencahayaan temperatur 9.     Kolaborasi dengan pihak medis
		4.	Setelah dilakukan tindakan keperawatn selama......x24 jam diharapkan kesimbangan nutrisi dapat teratasi dengan kriteria hasil : Status nutisi (1004) -          100401 intake nutrisi -          100402 intake makanan dan cairan -          100403 tenaga -          100404 massa tubuh -          100405 berat badan Keterangan penilaian NOC : 1.        Tidak pernah dilakukan 2.        Jarang menunjukan 3.        Kadang menunjukan 4.        Sering menunjukan 5.        Selalu menunjukan	Nutrition managemen : 1.     Kaji adanya alergi makanan 2.     Kolaborasi dengan ahli gizi untk menetukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien 3.     Anjurkan pasien untk meningkatkan intake Fe 4.     Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitaminC 5.     Berikan substansi gula 6.     Yakinkan diet yang dimakan mengandng tinggi serat untuk mencegah konsipasi 7.     Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) 8.     Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian 9.     Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori 10.  Berikan kalori tentang kebutuhan nutrisi 11.  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
		5.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama......x24 jam diharapkan integritas kulit dapat membaik dengan kriteria hasil : Skin & mucous membran (1101) : -         110101 temperatur -         110104 kelembaban -         110105 pigmen kulit -         110106  keringat yang di hasilkan -         110107 warna kulit -         110108 susunan kulit -         110109 ketebalan kulit -         110112 pertumbuhan rambut dan kelembutan kulit Keterangan penilaian NOC : 1.       Tidak dilakukan sama sekali 2.        Jarang dilakukan 3.      Kadang dilakukan 4.      Sering dilakukan 5.    Selalu dilakukan	Pressure managemen: 1.     Anjurkan pasien untuk mengunakan pakaian yang longgar 2.     Hindari kerutan pada tempat tidur 3.     Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering 4.     Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) 5.     Monitor klit akan adanya kemerahan 6.     Oleskan lotion miyak/ baby oil pada daerah  yang tertekan 7.     Monitor aktifitas dan mobilitas pasien 8.     Monitor status nutrisi pasien 9.     Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
		6.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama......x24 jam diharapkan tidak terjadinya cidera dengan kriteria hasil : Risk control (1903) -     190301 menjelaskan resiko penyalagunaan alkohol -     190302 menjelaskan secara pribadi dengan konsekuensi penyalagunaan alkohol -     1900303 monitor lingkungan untuk faktor harapan penyalagunaan alkohol -     190304 monitor pasien pengunaan alkohol -     190315 monitor perubahan status kesehatan -     190316 control pemasukan alkohol Keterangan penilaian NOC : 1.   Tidak dilakukan sama sama sekali 2.   Jarang dilakukan 3.   Kadang dilakukan 4.   Sering dilakukan 5.    Selalu dilakukan	Environmental managemen : 1.      Identifikasi kebutuhan pasien keamanan 2.      Identifikasi kebutuhan lingkungan untuk terhadap resiko (psikologi, biologis, dan kimia) 3.      Mengubah lingkungan terhadap resiko dan  bahaya 4.      Merikan rencana agar  dapat menyesuaikan diri untuk pertambahan kebutuhan lingkungan 5.      Berikan pengunaan lingkungan (pengendalian, penguncian pintu, pagar, dan pintu grebang) untuk jasmani batasan mobilisasi atau jalan masuk untuk situasi membahayakan 6.      Berikan pasien dengan mengatasi kedaruratan nomer telpon 7.      Monitor lingkungan untuk perubahan status keamanan 8.      Pengawasan pasien terhadap lingkungan (penyerahan untuk asisten rumah) 9.      Kolaborasi dengan orang lain untuk perbaikan kemajuan keamanan

BAB IV

PENUTUP

A.    Kesimpulan

            sirosis merupakan penyakit yang sering dijumpai di seluruh dunia termasuk di Indonesia. Prevalen terbanyak pada laki-laki dan pada usia 51-60 tahun. penderita datang dengan keluhan utama terbanyak adalah ascites, diikuti dengan gejala ikterik. sedangkan pada pemeriksaan USG, yang paling banyak ditemukan adalah ascites, echostruktur hepar yang kasar, splenomegali, hipertensi porta dan pembesaran hepar. nodul, penebalan diding kandung empedu dan pasir empedu ditemukan pada kurang dari 50 % kasus.