ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN HEPATITIS

HEPATITIS VIRUS

A.     DEFINISI

Hepatitis virus merupakan infeksi sistemik oleh virus disertai nekrosis dan inflamasi pada sel-sel hati yang menghasilkan kumpulan perubahan klinis, biokimia serta seluler yang khas. Sampai saat ini sudah teridentifikasi lima tipe hepatitis yang pasti :

1)                              Virus Hepatitis A (HAV)

2)                              Virus Hepatitis B (HBV)

3)                              Virus Hepatitis C (HCV)

4)                              Virus Hepatitis D (HDV)

5)      Virus Hepatitis E (HEV)

Insidens hepatitis virus yang terus meningkat semakin menjadi masalah kesehatan masyarakat. Penyakit tersebut penting karena mudah ditularkan, memiliki morbiditas yang tinggi dan menyebabkan penderitanya absent dari sekolah atau pekerjaan untuk waktu yang lama.

Implikasi Keperawatan

Perawat terutama terlibat dengan tiga bidang permasalahan hepatitis virus yang utama:

a.                                           perawatan penderita hepatitis

b.      kenyataan bahwa banyak penderita hepatitis tidak menunjukkan gejala (asimtomatik) yang dapat menjadi masalah epidemologi yang serius .

c.       kebutuhan kesehatan yabg jelas menuntut eliminasi berbagai bentuk penyakait tersebut. Hal ini mencakup :

·         Sanitasi rumah dan komunitas yang baik

·         Kesadaran yang terus menerus akan hygiene perorangan (khususnya dalam kebiasaan membasuh tulang)

·         Praktik yang aman dalam menyiapkan dan membagikan makanan

·         Penyediaan kesehatan yang efektif di sekolah, asrama, fasilitas perawatan yang diperluas, barak-barak dank amp-kamp.

·         Program pendidikan kesehatan yang berkelanjutan

·         Pelaporan setiap kasus hepatitis virus kepada Departemen Kesehatan setempat.

Walaupun ke lima tipe hepatitis dapat di bedakan melalui pertanda antigeniknya, tetapi kesemuanya memberikan gambaran klinis yang mirip, yang dapat bervariasi dari keadaan sub klinis tanpa gejala hingga keadaan infeksi akut yang fatal.

Perbandingan Berbagai Tipe Hepatitis Virus

	Hepatitis A	Hepatitis B	Hepatitis C	Hepatitis D	Hepatitis E
Eipidemologi Penyebab Cara penularan Inkubasi (hari) Sifat sakit Tanda & Gejala Hasil akhir	Virus Hepatitis A (HAV) Jalur fekal oral ;sanitasi yg jelek. Kontak antar manusia. Dibawa Oleh air & makanan 15-49 hari Rata-rata 30 hr Dapat terjadi dengan atau tanpa gejala; sakit mirip flu. Fase pra-ikterik: sakit kepala, febris, malaise, fatigue, anoreksia. Fase Ikterik: Urin yang berwarna gelap, gejala ikterus pada sclera dan kulit, nyeri tekan pada hati. Biasanya ringan dengan pemulihan. Angka fatalitas <1 %. Tidak terdapat status karier atau meningkatnya resiko hepatitis kronis, sirosis atau kanker hati.	Virus Hepatitis B (HBV) Parenteral; lewat kontak dg karier atau penderita infeksi akut; Kontak seksual dan oral-oral. Penularan perinatal ibu kpd bayinya. Ancaman kesehatan kerja yg penting bagi petugas kesehatan. 28-160 hari Rata-rata 70-80 hari Dapat terjadi tanpa gejala. Dapat timbul artralgia, ruam. Dapat berat. Angka fasilitas 1 % - 10%. Status karier mungkin terjadi. Meningkatnya resiko hepatitis kronis, sirosis dan kanker hati.	Virus Hepatitis C (HCV) Transfusi darah dan prodak darah yg terkontaminasi lewat peralatan atau parafenalis obat. 15-160 hari Rata-rata 50 hr Serupa dengan HBV tidak begitu berat, anikterik. Sering terjadi status karier yang kronis dan penyakit hati yang kronis. Meningkatnya resiko kanker hati.	Virus Hepatitis D (HDV) Sama seperti HBV. Antigen permukaan HBV diperlukan untuk replikasi. Pola penularan serupa dengan pola penularan hepatitis B. 21-40 hari Rata-rata 35 hr Serupa dengan HBV. Serupa dengan HBV, tetapi kemungkinan status karier, hepatitis aktif yang kronis dan sirosis lebih besar.	Virus Hepatitis E (HEV) Jalur fekal-oral; kontak antar manusia dimungkinkn meskipun resikonya rendah. 15-65 hari Rata-rata 42 hr Serupa dengan HAV. Sangat berat pada wanita yang sedang hamil. Serupa dengan HAV, tetapi sangat berat pad wanita yg hamil.

      1. Virus Hepatitis A

        Hepatitis A, yang dahulu dinamakan hepatitis infeksiosa, di sebabkan oleh virus RNA dari famili entero virus. Virus hepatitis A ditemukan dalam tinja pasien yang terinfeksi sebelum gejalanya muncul dan selama beberapa hari pertama menderita sakit. Hepatitis A lebih prevalen di Negara-negara berkembang atau pada populasi yang tinggalnya berdesakan dengan sanitasi yang buruk. Penjaja makanan yang terinfeksi dapat menyebarkan penyakit tersebut, dan masyarakat dapat terjangkit melalui konsumsi air atau ikan dari sungai yang tercemar  limbah. Wabah hepatitis A dapat terjadi pada pusat-pusat kesehatan dan panti akibat kurangnya kebersihan perorangan. Kadang-kadang penyakit ini ditularkan melalui transfusi darah.

        Penderita hepatitis tipe A biasanya akan pulih kembali. Hepatitis A jarang berlanjut menjadi nekrosis hati yang akut atau hepatitis kulminan dan berakhir dengan sirosis hati atau kematian. Hepatitis A akan menimbulkan imunitas terhadap penyakit itu sendiri ; namun demikian, orang yang kebal terhadap hepatitis A dapat terjangkit bentuk hepatitis yang lain. Angka mortalitas hepatitis A adalh kurang lebih 0,5%. Status karier  tidak terdapat, dan juga tidak ditemukan hepatitis kronis yang berkaitan dengan hepatitis A.

      2. Virus Hepatitis B

    Virus hepatitis B (HBV) merupakan virus DNA yang tersusun dari partikel antigen berikut ini :

§  HBc Ag à antigen inti (core) hepatitis B (material anti gen terdapat di inti sebelah dalam / inner core.

§  HBs Ag à antigen permukaan (surface) hepatitis B (material antigen pada permukaan HBV).

§  HBe Ag à protein independent yang beredar dalam darah.

§  HBx Ag à produk genetic dari gen X pada HBV/ DNA.

Setiap antigen menimbulkan antibody spesifiknya :

Ø  Anti HBc → antibody terhadap antigen inti atau HBV ; anti HBc akan bertahan selama fase akut ; dapat menunjukkan virus hepatitis B yang berlanjut dalam hati.

Ø  Anti HBs → anti body terhadap permukaan tertentu pada HBV ; terdeteksi selama fase konvalesensi lanjut ; biasanya menunjukkan pemulihan dan pembentukan imunitas.

Ø  Anti HBe → antibody terhadap antigen e hepatitis B ; biasanya menyatakan penurunan infektivitas.

Ø  Anti HBx Ag → antibody terhadap antigen X hepatitis B ; dapat menunjukkan replikasi HBV yang tengah berlangsung. 

Sekitar 15% dari orang-orang Amerika yang dewasa menunjukkan hasil pemeriksaan anti HBS yang menunjukkan bahwa mereka pernah menderita hepatitis B. anti HBS positif pada dua per tiga dari para pemakai obat bis IV.

Individu yang beresiko terkena hepatitis B :

ü  Tenaga kesehatan yang sering terpajan darah, produk darah atau cairan tubuh lainnya. Contoh:

o   Staff hemodialisis

o   Perawat onkologi/ kemoterapi

o   Seluruh tenaga kesehatan yang sering berhubungan dengan jarum suntik

o   Staf kamar operasi

o   Ahli terapi pernafasan

o   Dokter bedah

o   Dokter gigi

ü  Pasien homoseksual atau biseksual yang aktif melakukan hubungan seksual

ü  Individu yang melakukan kontak sesuai dengan karier HBV

ü  Individu yang bepergian ke daerah yang kondisi sanitasinya buruk.

ü  Heteroseksual dengan pasangan seksual yang lebih dari satu.

ü  Penerimaan produk darah (mis, konsentrat factor pembeku darah).

       3. Hepatitis C.

            Orang-orang dengan resiko khusus untuk terkena hepatitis c mencakup anak-anak yang sering mendapatkan transfuse atau induvidu yang memerlukan darah dalam jumlah besar. Hepatitis lebih besar kemungkinannya untuk ditularkan dari donor relawan. Hepatitis C bukan hanya terjadi pada pasien-pasuen pasca – transfuse dan diantara para pemakai obat-obat IV, tetapi juga pada petugas kesehatan yang bekerja dalam unit-unit dialysis renal.

            Perjalanan klinis hepatitis C yang akut serupa dengan hepatitis B.Gejala hepatitis C biasanya ringan. Meskipun demikian, status karier yang kronis sering terjadi dan terdapat peningtkatan resiko untuk menderita penyakit hati yang kronis sesudah hepatitis C, termasuk sirosis atau kanker hati.

      4. Hepatitis D

            Hepatitis D (agen atau virus delta) terdapat pada beberapa kasus hepatitis B untuk replikasinya, maka hanya penderita hepatitis B yang beresiko terkena hepatitis D. Antibodi anti-delta dengan adanya HBAg pada pemeriksaan laboratorium memastikan diagnosis tersebut.

            Gejala hepatitis D serupa dengan gejala hepatitis B, kecuali pasiennya lebih cenderung untuk menderita hepatitis fulminan dan berlanjut menjadi hepatitis aktif yang kronis serta sirosis hati. Terapi hepatitis D serupa dengan terapi pada bentuk hepatitis yang lain, meskipun penggunaan yang merupakan obat khusus bagi hepatitis D masihg diselidiki.

      5. Hepatitis E

           Virus hepatitis E, yang merupakan jenis virus hepatitis terbaru yang teridentifikasi, dianggap ditularkan melalui jalur  fekal-oral. Masa inkubasi hepatitis E bervariasi dan diperkirakan berkisar dari 15 hingga 65 hari. Awitan dan gajalanya serupa dengan yang terdapat pada tipe hepatitis virus yang lain.

                 Menghindari kontak dengan virus melalui hygiene perorangan yang baik, termasuk kebiasaan mencuci tangan, merupakan cara utama untuk mencegah hepatitis E. Efektivitas preparat imun globulin dalam memberikan perlindungan terhadap virus hepatitis E belum diketahui.

B. PATOLOGI

Perubahan morfologi k pada hati seringkali serupa untuk berbagai virus yang berlainan. Pada kasus yang klasik, ukuran dan warna hati tampak normal, tetapi kadang-kadang sadikit edema, membesar dan berwarna seperti empedu.

Secara histologik, terjadi susunan hepatoselular menjadi kacau, cedera dan nekrosis sel hati, dan peradangan perifer. Pada beberapa kasus, nekrosis submasif dapat mengakibatkan gagal hati yang berat dan kematian.

C.     MANIFESTASI KLINIS           

Infeksi virus hepatitis dapat bervariasi mulai dari gagal hati berat sampai hepatitis

Anikterik subklinis. Yang terakhir ini lebih sering ditemukan pada infeksi HAV, dan sering kali penderita mengira “flu”. Infeksi HBV biasanya lebih berat dibandingkan HAV, dan insidens nekrosis masik dan payah hati berat lebih sering terjadi.

Pada kasus yang tidak berkomplikasi, penyembuhan dimulai 1 atau 2 minggu setelah awitan ikterus, dan berlangsung 2 hingga 6 minggu. Mudah lelah merupakan keluhan yang sering di ajukan. Feses  dengan cepat memperoleh warnanya kembali, ikterus berkurang dan warna kemih menjadi lebih muda. Bila ada splenomegali, maka akan segera mengecil. Tetapi hepatomegali baru akan kembali normal setelah beberapa minggu kemudian. Temuan laboratorium dan hasil tes fungsi hati yang abnormal dapat menetap selama 3 minggu 6 bulan.

D.    KOMPLIKASI

Tidak setiap pasien dengan hepatitis virus akan mengalami perjalanan penyakit yang lengkap. Sejumlah kecil pasien ( kurang dari 1%) memperlihatkan kemunduran klinis yang cepat setelah awitan ikterus akibat hepatitis fulminan dan nekrosis hati massif. Hepatitis fulminan dicirikan oleh tanda dan gejala gagal hati akut-penciutan hati, kadar bilirubin serum meningkat cepat, pemanjangan waktu protrombin yang sangat nyata dan koma hepatic. HBV bertanggung jawab atas 50% kasus hepatitis fulminan, dan sering kali disertai infeksi HDV. Hepatitis fulminan tidak sering menjadi komplikasi HCV dan amat jarang menyertai HAV.

Komplikasi hepatitis virus yang paling sering dijumpai adalah perjalanan penyakit yang memanjang hingga 4 sampai 8 bulan. Keadaan ini dikenal sebagai hepatitis kronik persisten. Meskipun terlambat, pasien-pasien hepatitis kronik persisten akan selalu sembuh kembali.

Setelah hepatitis virus akut, sejumlah kecil pasien akan mengalami hepatitis agresik atau kronik aktif, dimana terjadi kerusakan hati seperti digerogoti ( piece meal) dan perkembangan sirosis.

Suatu komplikasi lanjut dari hepatitis yang cukup bermakna adalah perkembangan karsinoma hepato seluler.  

E.     PENATALAKSANAAN

Tindakan yang dilakukan :

·         Tirah baring (bed rest). Aktivitas pasien harus dibatasi sampai gejala pembesaran hati dan kenaikan kadar bilirubin serta enzim-enzim hati dalam serum sudah kembali normal.

·         Nutrisi adekuat harus di pertahankan. Asupan protein dibatasi bila kemampuan hati untuk mematabolisasi produk-sampingan protein terganggu sebagaimana diperlihatkan untuk gejalanya.

·         Diet yang aksep tabel.

·         Upaya kuratif untuk mengendalikan gejala dyspepsia dan malaise umum mencakup penggunaan antacid, baladona serta preparat antiemetik.

·         Selama periode anoreksia, pasien harus makan sedikit-sedikit tapi sering dan jika diperlukan, disertai infus glukosa.

·         Jumlah makanan dan cairan yang optimal diperlukan untuk menghadapi penurunan berat badan dan kesembuhan yang lambat.

·         Uji coba klinik dengan interferon.

F.     PENCEGAHAN 

Karena terbatasnya pengobaran terhadap hepatitis, maka penekanan lebih diarahkan pada pencegahan melalui imunisasi, antara lain :

·                                 Imunisasi pasif untuk HAV.

Ø  Vaksin hepatitis A.

Di karenakan agar vaksin dengan dua kali pemberian ini di berikan kepada orang dewasa yang berusia 18 tahun atau lebih dengan pemberian dosis kedua 6 hingga 12 bulan sesudah dosis pertama. Anak-anak dan remaja yang berusia 2 hingga 18 tahun akan menerima 3x pemberian.

Ø  Pemberian preparat imun globulin ( IG )

Pemberian preparat globulin intra muskuler selama masa inkubasi dilaksanakan dalam waktu 2 minggu setelah terjadinya kontak. Pemberian preparat globulin akan meningkatkan produksi antibody sendiri dan memberikan imunitas pasif selama 8 minggu.

·         Imunitas aktif : vaksin hepatitis B

Ø  Dianjurkan bagi individu yang berisiko tinggi untuk terkena hepatitis B ( misalnya petugas kesehatan, pasien hemodialisis ). Vaksin hepatitis B di buat dari plasma manusia yang menderita defisiensi kekebalan atau alergi terhadap vaksin rekombinan-ragi.

Imunitas pasif : IG Hepatitis B

Ø  HBIG di berikan kepada orang-orang yang telah terpajan HBV tetapi belum pernah menderita hepatitis B dan belum pernah mendapatkan vaksin hepatitis B.

·         Pemeriksaan skrining hepatitis C pada darah yang akan digunakan untuk transfusi telah mengurangi jumlah kasus hepatitis yang berkaitan dengan tranfusi.

·                                 Antibodi anti-delta dengan adanya HBAg untuk hepatitis D.

·         Menghindari kontak de3ngan virus melalui hygiene perorangan yang baik, termasuk kebiasaan mencuci tangan. Evektivitas preparat IG dalam memberikan perlindungan terhadap virus hepatitis E belum diketahui. 

PENGKAJIAN

1. Pemeriksaan Fisik

a.                               Keadaan umum

·         Kesadaran

·         Status Gizi = TB, BB

b.                              TTV

c.       Inspeksi

·         Bentuk dan keadaan secara umum.

·         Kontur permukaan abdomen

·         Adanya retraksi atau benjolan

·         Adanya asymetris

·         Gerakan kulit berhubungan dengan pernafasan

·         Kulit : adanya pigmentasi, bekas luka dan bendungan vena

·         Keadaan umbilicus

·         Keadaan daerah inguinal

Auskultasi

Perkusi :

pada kuadran kanan atas, pada daerah dada bagian bawah antara paru dengan amus costa. Kenalilah suara redup di sebelah kanan/ hepar.

Palpasi.

·         Melakukan pemeriksaan untuk nyeri tekan.

2. Pemeriksaan Penunjang.

a.       Pemeriksaan Darah :

ü  Bilirubin

ü  Indek Ikterik

ü  SGOT/ SGPT

ü  Bacteriologi

b.   Pemeriksaan Urine: Bacteriologi

c.   Faeces: Warna

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan secara menyeluruh.
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan absorbsi dan metabolisme pencernaan makanan.
3. Kurang volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan secara aktif
4. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan edema dan nutrisi yang buruk
5. Nyeri akut berhubungan dengan nyeri tekan pada kuadran kanan atas dank ram

No. Dx	NOC (Tujuan)	Perencanaan
		NIC (Intervensi)	Rasional
1. 2. 3. 4. 5.	Konservasi energi (0002) Indikator: 1. (000201) Istirahat dan                 aktifitas seimbang 2. (000202) Tidur siang 3. (000203) Mengetahui       keterbatasan energi 4. (000204) Menggunakan        teknik konservasi energi 5. (000205) Mengubah gaya        hidup sesuai dg tingkat        energi 6. (000206) Memelihara       nutrisi yg adekuat 7. (000207) Persediaan energi       cukup untuk beraktifitas Keterangan penilaian NOC: tidak pernah menunjukkan jarang menunjukkan kadang menunjukkan sering menunjukkan selalu menunjukkan Status nutrisi (1004) Indicator: 1.  (100401) Stamina 2.  (100402) tenaga 3.  (100403) kekuatan 4.  (100404) daya tahan tubuh 5.  (100405) pertumbuhan (untuk anak) 6.  (100406) penyembuhan jaringan 7.  (100407) lainnya Keterangan penilaian NOC: 1.  tidak pernah menunjukkan 2.  jarang menunjukkan 3.  kadang menunjukkan 4.  sering menunjukkan 5.  selalu menunjukkan Keseimbangan Cairan (0601) Indikator: 1.  (060101) Tekanan darah 2.        (060102) Rata-rata tekanan arteri 3.        (060103) Tekanan vena sentral 4.  (060104) Tekanan paru 5.        (060105) Nadi teraba 6.        (060107) Keseimbangan intake & output 24 jam 7.  (060109) BB stabil 8.  (060110) Tidak ada asites 9.        (060111) Tidak ada distensi vena jugularis 10.    (060112) Tidak ada edema perifer 11.    (060113) Tidak ad mata cekung 12.    (060115) Tidak haus berlebihan 13.    (060116) Kelembapan kulit Tissue integrity: Skin & Mucous Membranen (1101) Kriteria Hasil: 1.      (100101) Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan : temperature 2.      (100102) Sensasi 3.      (100103) Elastisitas 4.      (100104) Hidrasi 5.      (100105) Pigmentasi 6.      (100107) Warna 7.      (100108) Tekstur 8.      (100110) Tidak ada luka/ lesi pada kulit 9.      (100111) Perfusi jaringan baik 10.  (100 112) Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang. 11.  (100113) Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembapan kulit dan perawatan alami. Kontrol Nyeri (1605) Indikator: 1.      (160501) Mengenali factor penyebab 2.      (160502) Mengenali lama obat (onset) sakit 3.      (160503) Menggunakan metode pencegahan nyeri 4.      (160504) Menggunakan metode pencegahan nonanalgetik untuk mengurangi nyeri 5.      (160505) Menggunakan analgetik sesuai kebutuhan 6.      (160509) Mengenali gejala-gejala nyeri 7.      (160510) Mencatat pengalaman tentang nyeri sebelumnya 8.      (160511) Melaporkan nyeri yang sudah terkontrol 9.      (160512) Lainnya Keterangan NOC: 1.      Tidak dilakukan sama sekali 2.      Jarang dilakukan 3.      Kadang dilakukan 4.      Sering dilakukan 5.      Selalu dilakukan	Terapi aktifitas (4310) 1. Menentukan penyebab     toleransi aktifitas (fisik,         psikologi, atau motivasi) 2. Berikan periode aktifitas     selama beraktifitas 3. Pantau respon     kardiopulmonal setelah     melakukan aktifitas dan     sebelum aktifitas 4. Minimalkan kerja     kardiovaskuler dg     memberikan posisi dari     tidur ke posisi setengah     duduk 5. Jika memungkinkan,     tingkatkan aktifitas       secara bertahap (dari     duduk, jalan) 6. Pastikan perubahan     posisi klien secra      bertahap dan monitor       gejala dari intoleransi     aktifitas 7. Kolaborasi dg dokter dg       diberikan terapi fisik      untuk membantu     meningkatkan aktifitas 8. Monitor dan catat      kemampuan untuk     mentoleransi aktifitas 9. Monitor intake nutrisi     untuk memastikan     kecukupan energi 10. Ajarkan pada klien    bagaimana menggunakan    teknik mengontrol     pernapasan ketika    beraktifitas. Manajemen Nutrrisi (0180) 1.      Kaji adanya alergi makanan. 2.      Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menemukan jumlah kalori dan nutrisi yan g dibutuhkan pasien 3.      Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori 4.      Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan Vit C 5.      Berikan substansi gula 6.      Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi 7.      Berikan makanan yang terpilih 8.      Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan. Manajemen Cairan (4120) 1. Monitor BB / hari 2. Pertahankan intake & output yang akurat. 3. Monitor status hidrasi yang adekuat. 4. Monitor hasil laboratorium (penurunan hematokrit dan peningkatan osmolaritas urin) 5. Monitor status hemodinamik CVP, MAP, PAP. 6. Monitor vital sign 7. Monitor indikasi kelebihan cairan (edema dan asites) 8. Kaji lokasi edema 9. Monitor status nutrisi. Manajemen Tekanan (3500) 1.      Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yg longgar 2.      Hindari kerutan pada tempat tidur 3.      Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering. 4.      Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap 2 jam sekali 5.      Monitor kulit akan adanya kemerahan 6.      Oleskan lotion/ minyak/ baby oil pada daerh kulit 7.      Motivasi aktifitas, dan mobilisasi pasien. 8.      Monitor status nutrisi pasien 9.      Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat. Manajemen Nyeri (1400) 1.      Kaji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputi: lokasi, karakteristik dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan factor-faktor presipitasi. 2.      Observasi isyarat-isyarat non verbal dari ketidaknyamanan, khususnya dalam ketidakmampuan. 3.      Gunakan komunikasi terapeutik agar pasien dapat mengekspresikan nyeri 4.      Kaji latar belakang budaya pasien 5.      Kaji pengalaman individu dan keluarga terhadap nyeri kronis 6.      Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri 7.      Berikan dukungan terhadp pasien & keluarga. 8.      Kontrol factor-faktor lingkungan yg dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan 9.      Berikan informasi tentang nyeri, seperti: penyebab, berapa lama terjadi dan pencegahan 10.  Anjurkan untuk memonitor sendiri nyeri 11.  Istirahat yang cukup 12.  Monitor kenyamanan pasien terhadap manajemen nyeri.	1.      Untuk mengetahui toleransi aktifitas sehingga dapat segera mengatasi. 2.      Agar pasien tidak terlalu lelah. 3.      Untuk mencegah peningkatan frekuensi jantung, kebutuhan oksigen dan kelelahan serta kelemahan. 4.      Meminimalkan stimulasi / meningkatkan relaksasi. 5.      Peningkatan bertahap pada aktivitas menghindari kerja jantung / konsumsi oksigen berlebihan. 6.      Kemajuan aktifitas bertahap, mencegah peningkatan kerja jantung tiba-tiba. 7.      Agar pasien dapat meningkatkan aktifits secar bertahap 8.      Agar dapat menunjukkan peningkatan dekompensasi jantung yang tiba-tiba. 9.      Agar kebutuhan nutrisi dapat tercukupi. 10.  Untuk menghindari peningkatan kerja jantung.  1.      Untukmengetahui makanan apa saja yang dapat menyebabkan alergi. 2.      Agar kebutuhan pasien akan kalori dapat terpenuhi 3.      Untuk mencegah terjadinya kelebihan dan kekurangan kan kalori. 4.      Untuk meningkatkan stamina dan daya tahan tubuh pasien. 5.      Untuk memberikan pasien tenaga dan energi yang maksimal. 6.      Dengan makanan tinggi serat, maka BAB akan lancr dan bebas dari konstipasi 7.      Untuk mencegah malabsorbsi. 1.      Untuk mengetahui penurunan/ penambahan BB setiap harinya. 2.      Untuk mempertahankan keseimbangan intake & output mencegah penurunan BB. 3.      Mencegah asites & untuk mempertahankan cairan & elektrolit. 4.      Untuk mengetahui nilai hematokrit, elektroliit, serum, dll. 5.      Mencegah pembesaran JVP mempertahankan TD 6.      Untuk mengetahui TD 7.      Untuk mencegah adanya oedema. 8.      Untuk mengurangi oedema. 9.      Untuk mencegah terjadinya kekurangan nutrisi. 1.      Untuk memberi rasa nyaman pada pasien. 2.      Untuk mengurangi tekanan pada kulit pasien 3.      Agar kulit tetap bersih dan kering 4.      Untuk memberi rasa nyaman pada pasien 5.      Agar bila terjadi iritasi dapat segera diatasi 6.      Agar kulit pasien tetap lembab 7.      Untuk meningkatkan rasa percaya diri dan semangat pada pasien dlm bergerak/ beraktifitas. 8.      Mencegah terjadinya kekurangan nutrisi 9.      Untuk menjaga kebersihan kulit pasien dan memberi efek nyaman. 1.      Mengenali reflek nyeri yang diderita pasien 2.      Untuk mengetahui tingkat nyeri pasien 3.      Untuk mengenali dan mengidentifikasi nyeri pada pasien. 4.      Untuk mengetahui kebiasaan pasien 5.      Agar dapat mengekspresikan nyeri, sehingga dapat mengetahui 6.      Agar dapat mengetahui hasil dari tindkan yang diberikan 7.      Untuk meningkatkan semangat dan percaya diri pasien 8.      Untuk menghilangkan factor-faktor yang membuat pasien tidak nyaman 9.      Agar pasien tidak merasa cemas 10.  Untuk membantu pasien dapat mengatasi nyeri sendiri 11.  Untuk mengurangi nyeri yang diderita 12.  Untuk mengetahui apakah teknik tersebut nyaman bagi pasien.